大きな脳動脈瘤が見つかった——。大型脳動脈瘤の治療では、カテーテルで行うフローダイバーターか、開頭手術か、どちらを選ぶかで迷う方が少なくありません。私が、何を見て治療方針を決めているかをお伝えします。
※この記事の患者さんは実在の方ではありません。治療方針がどう決まるかをお伝えするために組み立てた、典型的なケースです。
「大きい」と言われた日
「大きい動脈瘤ですね」。診察室でこの一言が出た瞬間、多くの方の顔から色が引きます。「大きい」という言葉が、頭の中でひとりでに「もう破れる寸前」へと膨らんでいくのが、表情から分かります。小さなこぶなら「様子を見ましょう」もありえますが、大きいとなると、たいていは治療を考えることになるからです。
脳動脈瘤は、大きいほど破れやすい。だからこそ、大型脳動脈瘤の治療では「治療するかどうか」よりも、「どの方法で治療するか」が中心の問いになります。頭を開けて根元をクリップで挟む開頭手術か。それとも、足の付け根から管を通して行う、フローダイバーターという血管内治療か。
どちらも、私自身の手で行う治療です。今日は、大型脳動脈瘤の治療をどう選んでいるか、その考え方をお話しします。
見つかったのは、大きな動脈瘤
これも、典型的なひとりの方の例です。
60代前半の女性です。軽い頭痛を調べる中で、たまたま内頚動脈に大きな未破裂脳動脈瘤が見つかりました。大きさは12mmほど。10mmを超えると、大型と呼ばれます。また、形は入り口（ネック）が広いタイプ。そして、すぐ近くから細い枝が分かれていました。ただ、強い圧迫症状はまだありません。
この「入り口が広い」「すぐ近くに枝がある」という二つが、治療方針を分ける鍵になります。なぜなら、入り口が広い大型のこぶは、コイル塞栓術等だけでは詰めきれないことが多く、フローダイバーターか開頭か、という選択になるからです。そして、近くの枝をどう守るかが、その選択を左右します。
ご本人は、揺れていました。「大きいと言われて怖い。でも、頭を開けるのも怖い。カテーテルで治るなら、と思うけれど、新しい治療で本当に大丈夫なのか」と。
低侵襲と確実性のあいだ
大型脳動脈瘤の治療には、大きく四つの道があります。どれを選ぶかを決めるのは、こぶの場所と形、そして枝との関係です。
- フローダイバーター：母血管に網目状のステントを置き、こぶへの血流を減らして、時間をかけて固めていく。頭を開けずにすむ
- 開頭クリッピング等：頭を開けて、こぶの根元をクリップで挟み、血流を遮断する。再発が少なく確実
- バイパス併用：直接クリップが難しい大型では、迂回路（バイパス）を作ってから、こぶのある血管を閉じる方法もある
- 経過観察：大型でも、全身の状態などから、すぐには治療せず画像で見ていくこともある
大切なのは、「大きいから一刻を争う」とは限らないということです。破裂リスクは上がりますが、多くは一晩で決める話ではありません。落ち着いて、最も合う道を選びます。
大型脳動脈瘤の治療、それぞれの利点と欠点
四つの道には、それぞれ表と裏があります。大型脳動脈瘤の治療では、「体への負担の小ささ」と「確実に治しきる力」の、どちらをどこまで取るかが軸になります。
まず、フローダイバーターです。利点は、頭を開けずにすむこと。網目のステントで血流の向きを変え、こぶを時間とともに固めていきます。ただし、すぐには閉じません。固まりきるまで数か月かかり、術後1年で約9割、数年かけて9割半ばが閉塞すると報告されています。さらに、その間は血のかたまりを防ぐ抗血小板薬（血をサラサラにする薬）を続ける必要があります。
次に、開頭クリッピング等。こぶの根元を直接クリップで挟むため、その場で血流を止められる、確実性の高い方法です。一方で、大型では入り口が広く、直接クリップが難しいこともあります。その場合は、バイパスで血流の迂回路を作ってから、こぶのある血管ごと閉じる方法を選びます。また、頭を開ける分、体への負担は大きくなります。
そして、経過観察。大型は破裂リスクが高めですが、年齢や全身の状態によっては、治療のリスクの方が上回ることもあります。そのときは「今は動かない」も一つの判断です。
こうした治療の一般的な説明は、日本脳神経血管内治療学会や日本脳神経外科学会の一般向け情報も参考になります。どの方法にも利点と欠点があり、「新しいから良い」「開頭だから確実」と単純には決まりません。
枝の行方を、まず追う
画像が開いたとき、私の目は、12mmという大きさには、まだ向いていませんでした。まっすぐ探しにいったのは、こぶのふもとです。そこから細い一本が、どちらへ伸びているか。指の先で画面をなぞるようにして、その枝の行き先を追いました。
大型脳動脈瘤を前にして、私が真っ先に確かめるのは、いつもこの一本です。細いけれど、その先には、それでしか栄養が届かない脳の一角がある。フローダイバーターは、こぶの入り口を網目で覆う治療です。覆った拍子に、この枝の付け根まで一緒にふさいでしまわないか。もし大事な枝がこぶの入り口から直接生えていれば、覆うことで、その先の脳が静かに傷むおそれがある。逆に、枝が入り口から少し離れて出ていて、流れが保たれそうなら、網目をかぶせても、枝は生き延びられる。
開頭でも、見つめる先は変わりません。クリップを置くとき、その枝を巻き込まず、こぶの根元だけを挟めるか。深いところで、細い枝を一本ずつよけながら、金具を差し込めるか。頭の中で、何度も置いては外し、置いては外しを繰り返します。低侵襲か確実性かは、この「枝を守れるか」を読みきった、その先に決まってくる。大きさでも、新しさでもありません。
この方の場合、問題の枝は、こぶの入り口そのものからは出ていませんでした。網目で覆っても、流れの残る位置です。それが見えた瞬間、体の負担の軽い道が、無理のない一手として、静かに立ち上がってきました。
枝が、道を決めた
では、なぜフローダイバーターを選んだのか。
決め手は、新しさでも、ご本人の好みでもありません。あの一本の枝を、安全に残せるかどうか——それに尽きました。逆に、開頭で同じ場所のクリップを狙えば、深く、枝のすぐ脇で金具を操ることになり、その分、枝を傷めるおそれが増します。低侵襲な道が良かったのではなく、この枝の出方が、低侵襲な道を許してくれた。どちらも自分の手で行うからこそ、得意なほうへ話を寄せず、枝という事実だけで選べる。ご本人の「できれば頭を開けたくない」という思いとも重なって、私たちはフローダイバーターを選びました。
けれど、もし大事な枝がこぶの入り口から直接生えていたら、私はためらわず開頭を勧めたはずです。直接クリップが難しければ、バイパスで迂回路を作ってから血管を閉じる道も考えます。同じ大型でも、枝の出方ひとつで、選ぶ道は逆になる。
置いてからの、数か月
最後まで肩の荷を下ろせなかったのは、術式そのものより「時間」のほうでした。フローダイバーターは、置いたその日にこぶを閉じてはくれません。網目が血流をなだめ、こぶが内側から固まりきるまで、数か月。その間、まだ守り切れていない状態のこぶを、抱えたまま暮らしていただくことになります。何も起きないと分かっていても、こういうとき私は、備えすぎるくらい備えないと落ち着かない性分です。だから置いて終わりにはせず、薬と画像で、しつこいほど経過を追いました。無事に固まったと確かめられた日の、あの静かな安堵は、今も覚えています。
大きさに、のまれないで
「大きい」と言われると、その数字だけが頭を占領して、真っ白になるかもしれません。けれど、大きさは、焦って決めるための理由にはなりません。むしろ大型だからこそ、場所と形と、あの細い枝の行方を一つずつ確かめる、落ち着いた時間が要ります。
そして、答えは一つではありません。フローダイバーターが向く方もいれば、開頭が確実な方も、経過観察を選ぶ方もいます。もし病院によって「カテーテル」「開頭」と意見が割れたら、それは、両方が一級の選択肢だという裏返しです。どちらかが誤っているわけではありません。別の医師の意見を聞くセカンドオピニオンも、自然な一歩でしょう。あなたの答えは、こぶの直径ではなく、こぶのそばを走る一本の枝が、静かに指し示してくれます。
よくある質問
大きい脳動脈瘤は、すぐ手術しないと破裂しますか？
大きいほど破裂リスクは上がりますが、多くは一晩で決める話ではありません。大きさ・場所・形・全身の状態を確かめ、最も合う治療を相談していきます。変化の速さによって急ぐこともあるため、ご自身の場合は主治医にご確認ください。
フローダイバーターと開頭手術、どちらが良いのですか？
一概には決まりません。こぶの場所・入り口の広さ・近くの枝との関係で、向く方法が変わります。頭を開けずにすむフローダイバーターと、その場で確実に止める開頭、それぞれに利点と欠点があります。迷うときはセカンドオピニオンという道もあります。
フローダイバーターは、入れたらすぐ治るのですか？
すぐには閉じません。網目のステントでこぶへの血流を減らし、数か月かけて固めていく治療です。その間は抗血小板薬を続け、定期的な画像で経過を確認します。完全に閉塞するまでの時間があることを理解しておくことが大切です。
脳動脈瘤・脳神経外科のご相談を、迷っている方へ
「自分の脳動脈瘤、手術すべきか迷っている」
「セカンドオピニオンを聞きたい」——そんな方へ。
私が直接、お話を伺います。（相談・セカンドオピニオンの流れはこちら）
井上靖章（いのうえ やすあき）
脳神経外科医・医学博士。日本脳神経外科学会専門医・指導医、日本脳神経血管内治療学会専門医、日本脳卒中学会専門医。京都大学医学部卒業。米国メイヨークリニックでの研究研修、ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院フェローを経て、湖東記念病院 脳神経外科部長。開頭手術と脳血管内治療の両方を自分の手で行う「二刀流」の脳神経外科医。治療方針は、開頭手術・脳血管内治療・経過観察のすべてを並べて示すことを原則としている。