お問い合わせ

脳手術のご相談の受付

湖東記念病院での外来のご予約と、オンラインでのご相談は、病院の申し込みフォーム(https://www.koto-hp.jp/cerebrovascular/#form)からお願いします。このフォームは、受診先を迷っている段階のご相談と、他院での手術のご相談の窓口です。

内容を確認のうえ、原則3日以内にメールでご連絡します。

現在の状況や検査内容をわかる範囲でご入力ください。

ご注意ください

  • ・このフォームは緊急対応用ではありません。いま症状があるときは、迷わず119番へ
  • ・送信のみで診断や治療方針が確定するものではありません
  • ・内容確認後、必要に応じて受診方法や今後の流れをご案内します
  • ・検査画像や紹介状などの資料がある場合は、任意で添付してください
  • ・ご相談内容に応じて、連携医療機関をご案内する場合があります
  • ・プライバシーポリシーはこちらからご確認ください
  • ・こちらからお電話差し上げる場合もございます

※は必須項目になります

お名前※
ふりがな※
ご相談者区分※
患者さんの年齢※ 歳
患者さんの性別※
住所※
電話番号※
メールアドレス※
ご相談目的※
ご相談内容※
現在の状況※
病名・指摘された内容
症状の有無
現在通院中の医療機関名主治医もお書きください
紹介状や検査資料の有無※
紹介状や検査資料の送信
画像(JPEG・PNG)またはPDF。複数選択可。各ファイル10MB以内。
    必ずご確認ください※
    ご相談はこちら