大きな脳動脈瘤が見つかった——。大型脳動脈瘤の治療では、カテーテルで行うフローダイバーターか、開頭手術か、どちらを選ぶかで迷う方が少なくありません。開頭手術と脳血管内治療の両方を駆使する脳神経外科医が、何を見て治療方針を決めているかをお伝えします。
「大きい」と言われた日
「大きい動脈瘤ですね」——その一言は、見つかった本人にとって、ほとんど宣告のように響きます。小さなこぶなら「様子を見ましょう」もありえますが、大きいとなると、多くの場合、治療を考えることになります。
脳動脈瘤は、大きいほど破裂のリスクが上がります。だからこそ、大型脳動脈瘤の治療では「治療するかどうか」よりも、「どの方法で治療するか」が中心の問いになります。それが特殊な形態の動脈瘤だった場合。頭を開けて根元をクリップで挟む開頭手術か。それとも、足の付け根から管を通して行う、フローダイバーターという血管内治療か。
どちらも、私自身の手で行う治療です。今日は、大型脳動脈瘤の治療をどう選んでいるか、その考え方をお話しします。
見つかったのは、大きな動脈瘤
典型的な例として、ひとりの方の状況を思い浮かべてみます。
60代前半の女性です。軽い頭痛を調べる中で、たまたま内頚動脈に大きな未破裂脳動脈瘤が見つかりました。大きさは12mmほど。10mmを超えると、大型と呼ばれます。また、形は入り口（ネック）が広いタイプ。そして、すぐ近くから細い枝が分かれていました。ただ、強い圧迫症状はまだありません。
この「入り口が広い」「すぐ近くに枝がある」という二つが、治療方針を分ける鍵になります。なぜなら、入り口が広い大型のこぶは、コイル塞栓術等だけでは詰めきれないことが多く、フローダイバーターか開頭か、という選択になるからです。そして、近くの枝をどう守るかが、その選択を左右します。
ご本人は、揺れていました。「大きいと言われて怖い。でも、頭を開けるのも怖い。カテーテルで治るなら、と思うけれど、新しい治療で本当に大丈夫なのか」と。
低侵襲と確実性のあいだ
大型脳動脈瘤の治療には、大きく四つの道があります。先に言えば、どれが正しいかは、こぶの場所・形・枝との関係で変わります。
- フローダイバーター：母血管に網目状のステントを置き、こぶへの血流を減らして、時間をかけて固めていく。頭を開けずにすむ
- 開頭クリッピング等：頭を開けて、こぶの根元をクリップで挟み、血流を遮断する。再発が少なく確実
- バイパス併用：直接クリップが難しい大型では、迂回路（バイパス）を作ってから、こぶのある血管を閉じる方法もある
- 経過観察：大型でも、全身の状態などから、すぐには治療せず画像で見ていくこともある
大切なのは、「大きいから一刻を争う」とは限らないということです。破裂リスクは上がりますが、多くは一晩で決める話ではありません。落ち着いて、最も合う道を選びます。
大型脳動脈瘤の治療、それぞれの利点と欠点
四つの道を、公平に並べます。大型脳動脈瘤の治療では、「体への負担の小ささ」と「確実に治しきる力」を、どう釣り合わせるかが軸になります。
まず、フローダイバーターです。利点は、頭を開けずにすむこと。網目のステントで血流の向きを変え、こぶを時間とともに固めていきます。ただし、すぐには閉じません。固まりきるまで数か月かかり、術後1年で約9割、数年かけて9割半ばが閉塞すると報告されています。さらに、その間は血のかたまりを防ぐ抗血小板薬（血をサラサラにする薬）を続ける必要が検討されます。
次に、開頭クリッピング等です。こぶの根元を直接クリップで挟むため、その場で血流を止められる、確実性の高い方法です。一方で、大型では入り口が広く、直接クリップが難しいこともあります。その場合は、バイパスで血流の迂回路を作ってから、こぶのある血管ごと閉じる方法を選びます。また、頭を開ける分、体への負担は大きくなります。
そして、経過観察です。大型は破裂リスクが高めですが、年齢や全身の状態によっては、治療のリスクの方が上回ることもあります。そのときは「今は動かない」も一つの判断です。
こうした治療の一般的な説明は、日本脳神経血管内治療学会や日本脳神経外科学会の一般向け情報も参考になります。どの方法にも利点と欠点があり、「新しいから良い」「開頭だから確実」と単純には決まりません。
枝の行方を、まず追う
この方を前にして、私がまず見たのは、こぶそのものの大きさではありませんでした。こぶの近くから分かれる、細い枝の行方です。
大型脳動脈瘤の治療で、私が最初に確かめるのは、いつもそこです。フローダイバーターは、こぶの入り口をメッシュで覆います。覆ったとき、その近くの枝まで一緒にふさいでしまわないか。もし大事な枝がこぶの入り口から直接出ていれば、覆うことで、その枝の先の脳が傷むかもしれない。逆に、枝が入り口から少し離れていて、流れが保たれそうなら、メッシュで覆っても枝は生きていける。
開頭の場合も、見るところは同じです。クリップを置くとき、その枝を巻き込まずに、根元だけを挟めるか。深い場所で、細い枝を一本一本よけながらクリップをかけられるか。低侵襲か確実性かは、この「枝を守れるか」の読みの先に決まってくるのです。大きさや新しさで決めるのではありません。
この方の場合、こぶの近くの枝は、入り口そのものからは出ていませんでした。フローダイバーターで覆っても、流れが保たれる位置です。それが見えたとき、低侵襲な道が、無理のない選択肢として立ち上がってきました。
解剖が、道を決める
では、なぜフローダイバーターを選んだのか。
決め手は、新しさでも、本人の好みでもなく、枝を安全に残せるかどうかでした。この方では、大事な枝が入り口から離れていて、メッシュで覆っても守れる見込みが立った。開頭で同じ場所のクリップを狙えば、深く、枝の近くで操作することになり、その分、枝を傷めるリスクが上がります。解剖が、低侵襲な道を後押ししたのです。どちらも自分の手で行うからこそ、片方に都合よく寄せず、解剖の事実で選べる。最終的に、ご本人の「できれば頭を開けたくない」という思いとも重なり、私たちはフローダイバーターを選びました。
ただ、これは「この方の枝の出方だから」の答えです。もし大事な枝がこぶの入り口から直接出ていたら、私はためらわず開頭を勧めたと思います。直接クリップが難しければ、バイパスで迂回路を作ってから血管を閉じる道も考えます。同じ大型でも、枝の出方ひとつで、選ぶ道は逆になる。
正直に書くと、最後まで気がかりだったのは、術式そのものより「時間」でした。フローダイバーターは、置いたその日に治るわけではありません。こぶが固まるまでの数か月、まだ完全には守られていない時間が残ります。その間に何も起きないか——迷ったというより、見届けるまで気を抜けない、という感覚です。だからこそ、置いて終わりにはせず、薬と画像で慎重に見守ります。あの数か月のことは、今も忘れません。
大きさに、のまれないで
「大きい」と言われると、頭が真っ白になるかもしれません。けれど、大きさは、焦って決める理由にはなりません。むしろ、大型だからこそ、場所と形と枝の関係を一つずつ確かめて、その人に合う道を選ぶ時間が要ります。
そして、答えは一つではありません。フローダイバーターが向く方もいれば、開頭が確実な方も、経過観察を選ぶ方もいます。もし病院によって「カテーテル」「開頭」と意見が分かれたら、それはどちらかが誤っているのではなく、両方が一級の選択肢だからこそ。別の医師の意見を聞くセカンドオピニオンも、自然な一歩です。大きなこぶでも、あなたに合う道は、必ず一緒に探せます。
よくある質問
大きい脳動脈瘤は、すぐ手術しないと破裂しますか？
大きいほど破裂リスクは上がりますが、多くはその場で一晩で決める話ではありません。大きさ・場所・形・全身の状態を確かめ、最も合う治療を相談していきます。変化の速さによって急ぐこともあるため、ご自身の場合は主治医にご確認ください。
フローダイバーターと開頭手術、どちらが良いのですか？
一概には決まりません。こぶの場所・入り口の広さ・近くの枝との関係で、向く方法が変わります。頭を開けずにすむフローダイバーターと、その場で確実に止める開頭、それぞれに利点と欠点があります。迷うときはセカンドオピニオンという道もあります。
フローダイバーターは、入れたらすぐ治るのですか？
すぐには閉じません。網目のステントでこぶへの血流を減らし、数か月かけて固めていく治療です。その間は抗血小板薬を続け、定期的な画像で経過を確認します。完全に閉塞するまでの時間があることを理解しておくことが大切です。
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井上靖章（いのうえ やすあき）
脳神経外科医・医学博士。日本脳神経外科学会専門医・指導医、日本脳神経血管内治療学会専門医、日本脳卒中学会専門医。京都大学医学部卒業。米国メイヨークリニック留学、ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院フェローを経て、33歳で脳神経外科部長・脳卒中センター長就任。2026年7月より湖東記念病院脳神経外科部長。顕微鏡下手術と血管内手術の両方を駆使して、患者さんの人生に寄り添う医療を実践している。