この記事の目次
※この記事の患者さんは実在の方ではありません。治療方針がどう決まるかをお伝えするために組み立てた、典型的なケースです。
入れて終わり、ではなかった
「こぶは、もう治ったんですよね。それなのに、どうして薬を飲み続けるんですか」。フローダイバーターの治療を受けた方から、よくこう尋ねられます。しかも、その薬は、血をサラサラにする薬。「出血が怖い」という不安が、いつも背中合わせにあります。
ここには、大事な誤解がひとつあります。フローダイバーターは、留置して終わり、ではありません。そのあと薬を飲み続けることまでを含めて、ひとつの治療なのです。今日は、なぜ薬が続くのか、そして、その薬をいつ、どうやめていくのかを、お話しします。
網が、なじむのを待っている
治療後の外来の、典型的な場面をひとつ。
60代の女性です。内頚動脈に、根元の広い大型の脳動脈瘤が見つかり、フローダイバーターで治療しました。フローダイバーターは、細かい網目でできた筒状のデバイスです。こぶの前の血管に置くと、中へ流れ込む血の勢いが弱まり、多くの場合、数か月から二年ほどかけて、こぶの中の血液が固まって、こぶそのものも小さくなっていきます。
治療そのものは、うまくいきました。造影でも、こぶは縮む方向にある。それでも、この方には抗血小板薬が二種類、続いていました。数か月が経ち、あるとき、こう打ち明けられました。「歯を磨くと血が出るし、あざもできやすい。この薬、いつまでなんでしょう」。
その不安は、もっともです。けれど、この時期に薬をやめることは、いちばん避けたいことでもありました。
薬をめぐる、三つの分かれ道
フローダイバーターを入れたあと、抗血小板薬をどうするか。判断は、大きく三つの局面に分かれます。どれも、自分では決められません。主治医と一緒に、時期を見て決めていくものです。
- 二種類を続ける：留置してからしばらくは、血をサラサラにする薬を二種類（抗血小板薬2剤）しっかり続け、網の表面に血の塊ができるのを防ぐ
- 一種類へ減らす：網が血管の内側の膜で覆われてきたと判断できたら、薬を一種類に減らすことを検討する
- やめられるかを見きわめる：網の覆われ具合と、血栓・出血の危険の両方を見て判断する。一種類のまま長く続けることもある
ここで大切なのは、どの段階へいつ進むかに、決まった日数はないということです。二種類を一種類に減らせたからといって、そのまま全部やめられるとは限りません。
続けることと、減らすこと、それぞれの意味
まず、薬を続けることの利点。網の表面に血の塊ができ、それが脳の血管を詰まらせる——この脳梗塞を防ぐことです。とくに、網がまだ血管になじんでいない時期には、ここが決定的に大事になります。欠点は、その裏返しで、体のあちこちで出血しやすくなること。あざ、歯ぐきからの出血、鼻血。まれに、もっと大きな出血もありえます。
次に、薬を減らす・やめることの利点。出血の危険が下がり、暮らしが少し楽になることです。欠点は、まだ網が十分に覆われていない段階で減らすと、血の塊ができ、脳梗塞を起こす危険が上がること。
この二つは、いつもシーソーの関係にあります。詰まる危険と、出血する危険。どちらに傾いているかを見ながら、少しずつ薬を動かしていく。だから、薬の増減は一般論では決められず、その人の状態と時期しだいなのです。ここは、必ず主治医の指示に従ってください。フローダイバーターや脳血管内治療の考え方は、日本脳神経血管内治療学会や日本脳神経外科学会の情報も参考になります。
網が、血管になじむまで
薬をいつまで続けるか。その答えを、私はカレンダーの月数では決めません。目印にするのは、あの網が、自分の血管の内側の膜でどこまで覆われてきたか——内皮化と呼ぶ、その進み具合のほうです。
フローダイバーターは、金属の網です。置いたばかりのころは、いわば体にとって「よそ者」で、その表面には血の塊ができやすい。だから薬で守る。ところが時間が経つと、網の上を、自分の血管の内側の膜がゆっくり這うように覆っていきます。網が、体の一部になじんでいく。こうして覆われていくほど、網の上に血の塊はできにくくなる。薬を減らせるかどうかも、この覆われ具合を見て考える。この「なじむ過程」を待つあいだの護りが、抗血小板薬なのです。
白状すると、道具好きの私は、この過程そのものに、いつも静かに見入ってしまいます。硬い金属の網が、生きた血管に覆われ、境目が消えていく。人の体は、よくできている。——とはいえ、ふつうの造影検査で、網の覆われ具合を隅々まで直接見ることはできません。画像から読み取れる手がかりを、経過した月数や出血の様子と重ね合わせて、慎重に見きわめていきます。
「もう飲みたくない」と、思ったら
薬をやめたくなる気持ちは、当然です。出血は怖いし、毎日の一錠は、こぶを思い出させる。けれど、いちばん危ないのは、自己判断でぷつりとやめてしまうことです。網がまだ十分に覆われていない時期に薬が切れると、そこに血の塊ができ、大きな脳梗塞につながることがある。せっかく治療したこぶとは、別の災難です。だから、やめたいと思ったときこそ、やめる前に、主治医にそう言ってください。
不安を、ひとりで抱え込まないで
この方の場合、私は、「出血が怖い」「いつまで飲むのか」という不安を受け止めるところから始めました。その気持ちを押し込めたまま飲み続けるのは、つらい。だから、あざや歯ぐきの出血が続くなら、それは遠慮なく教えてほしい、と伝えました。
そのうえで、お願いしたのは、ひとつだけ。薬を動かすときは、必ず私と一緒に、ということです。網の覆われ具合と、出血の様子。その両方を見ながら、減らせる時期が来たら、こちらから必ず切り出します。「勝手にやめないでください」と釘を刺すのではなく、「やめどきは、私のほうから必ずお知らせします」と約束する。不安を否定せず、けれど、いちばん危ない自己中断だけは、そっと止める。私が置きたかったのは、その線でした。
私は、フローダイバーターの留置も、その後のフォローも、自分の手で行います。網を入れると決めた以上、薬を減らすかどうかの判断までが、私の仕事です。薬を続けるときも、減らすときも、その理由は患者さんと一緒に確かめる。それが、この治療を選んだ者の務めだと思っています。
薬を飲む日々も、治療のうち
フローダイバーターは、入れて終わりの治療ではありません。網が血管になじむまで、抗血小板薬でその過程を護る——そこまで含めて、ひとつの治療です。だから、続く薬に戸惑い、出血に不安を感じるのは、当たり前のこと。その不安を、どうかひとりで抱え込まないでください。
「いつまで飲むのか」「もうやめたい」——そう思ったら、やめる前に、まず主治医に伝えてください。薬の減らし方や中止の時期は、一般論では決まらず、あなたの網の覆われ具合と出血の様子しだいです。主治医の指示を、何より優先してください。説明に納得がいかなければ、別の医師の意見を聞くセカンドオピニオンという道もあります。毎朝一錠、こぶのことを思い出しながら飲むその薬は、あなたを護るために、まだ役目の途中にいます。
よくある質問
フローダイバーターを入れたのに、なぜ薬を飲み続けるのですか？
フローダイバーターは金属の網でできていて、留置した直後はその表面に血の塊ができやすい状態です。網が自分の血管の内側の膜で覆われる（内皮化する）までのあいだ、抗血小板薬でその塊を防ぐ必要があります。薬を続けることまで含めて、ひとつの治療だとお考えください。期間は状態により異なるため、主治医にご確認ください。
抗血小板薬は、いつまで飲めばよいのですか？
決まった日数はありません。網の覆われ具合（内皮化の進み具合）と、出血のしやすさの両方を見ながら、減らせる時期や中止の時期を主治医が判断します。施設や患者さんの状態によって期間は変わり、一種類を長く続ける方もいます。自己判断で増減せず、主治医の指示に従ってください。
出血が心配です。自分で薬をやめてもいいですか？
自己判断でやめるのは、最も避けたいことです。網が十分に覆われていない時期に薬が切れると、血の塊ができて脳梗塞につながる危険があります。あざや歯ぐきの出血など気になる症状があれば、やめる前に必ず主治医に相談してください。減らす・やめるの判断は、必ず主治医と一緒に行います。
