小さい脳動脈瘤は経過観察でよいか——。「5mm未満だから様子見」と言われても、小さくても破れないかと不安になる方は少なくありません。私が、小さい脳動脈瘤の経過観察と治療を、サイズだけで決めない理由をお伝えします。
※この記事の患者さんは実在の方ではありません。治療方針がどう決まるかをお伝えするために組み立てた、典型的なケースです。
「小さいので、様子を見ましょう」
安心していい、と言われたのに、かえって心細くなる——。小さい脳動脈瘤と言われたとき、そんなふしぎな感覚を抱える方は、少なくありません。「大丈夫ですよ」の一言が、耳を通り抜けていく。夜、布団に入ってから、ふいに「でも」が戻ってくる。
未破裂脳動脈瘤は、脳の血管にできた小さな「こぶ」です。多くは脳ドックなどで偶然見つかります。そして確かに、小さいこぶは、大きいものほど破れやすくはありません。それでも「小さい」と言われるほど、心のどこかが引っかかる。「小さくても、ゼロではないのでは」「次に診てもらうまでに、破れたら」と。その気持ちは、私にはよく分かります。
今日は、小さい脳動脈瘤を経過観察でよいかどうか、私がサイズの数字だけでは決めていない理由をお話しします。「小さい」という一語に、判断のすべてを預けないための話。
小さいけれど、整っていない
典型的なひとりの方に、登場してもらいます。
50代後半の女性です。脳ドックで、4mmほどの小さな未破裂脳動脈瘤が見つかりました。サイズだけ見れば、経過観察を考える大きさです。実際、別の医療機関では「小さいので様子を見ましょう」と言われました。それでも不安が消えず、私のところへセカンドオピニオンに来られました。
画像を見ると、二つのことが気になりました。一つは、場所です。こぶは後交通動脈という、もともと破れやすいとされる場所にありました。もう一つは、形です。表面に小さな出っ張り（ブレブと呼びます）があり、つるりとは整っていませんでした。
つまり、サイズは「様子見」と言っているのに、場所と形は「もう少し慎重に」と言っている。この食い違いこそ、小さいこぶの判断の難しさです。
様子を見るか、治すか
小さい未破裂脳動脈瘤で迷うとき、道は大きく二つです。どちらを選ぶかは、サイズだけでなく、場所・形・変化で決まります。
- 経過観察：定期的なMRIなどで、大きさや形が変わらないかを見ていく。小さいこぶの多くは、これで足りる
- 治療：場所や形に心配があるときは、クリッピングやコイル塞栓術等での治療を検討する。小さくても、選択肢から外さない
大切なのは、「小さい＝治療しない」と機械的に決めないことです。多くの小さいこぶは経過観察でよい。けれど、すべてではありません。
小さい脳動脈瘤の経過観察、利点と欠点
小さい脳動脈瘤の経過観察について、利点と欠点を見ていきます。
まず、数字の話から。日本の研究（UCAS Japan）では、3〜4mmの破裂率は年0.36%、5〜6mmで年0.5%ほど。5mm未満を追ったSUAVe研究でも、年0.54%でした。つまり、小さいこぶの多くは、すぐに破れるものではありません。経過観察の最大の利点は、体に負担をかけずに、この低いリスクと付き合えることです。
ただし、サイズだけでは安心しきれない理由もあります。同じ小ささでも、前交通動脈・後交通動脈・脳の後ろ側（後方循環）にあるこぶや、形がいびつでブレブのあるものは、破れやすくなります。また、50歳より若い、高血圧がある、複数のこぶがある、といった条件も、リスクをわずかに押し上げます。これらに当てはまるときは、小さくても「ただの様子見」にはしません。
そして、経過観察は「放置」ではありません。変化を捉えて、変わったら動くための積極的な作戦です。一般には半年から1年ごとに画像で確認し、大きくなったり形が変わったりすれば、治療を考え直します。あわせて、血圧の管理と禁煙が、破裂や増大のリスクを下げるのに役立ちます。こうした数字や経過観察の考え方は、UCAS Japanや日本脳卒中学会の情報も参考になります。
「小さい」が、安心にならない時
画像を、拡大していきます。4mm。数字だけなら、ほっと息をつきたくなる大きさです。ところが、こぶの輪郭をたどっていくと、指が止まりました。つるりとした丸みの、その端に、小さな出っ張りがある。ブレブです。壁の一部が、そこだけ薄く伸びたような、ささやかなふくらみ。——見なかったことにはできません。そして、こぶが根を張っているのは、後交通動脈。もともと破れやすいと言われる場所でした。
この食い違いを前にすると、私は、少し身構えます。「小さい」の一語だけでは見えない、こぶのもう一つの顔が、そこにあるからです。
だから私は、この方に「大丈夫ですよ」と先に言うことができませんでした。それは嘘になる、と思ったのです。かといって、脅すのも違う。あなたが感じてきた不安は、思い過ごしではありません。まず、それをお伝えすることにしました。心配で眠れなかった夜に、後ろめたさを覚える必要はない。不安に、きちんと根拠を返すこと。それも、診察室での私の仕事だと思っています。
大きさではなく、場所と形
このこぶを「ただの様子見」にしなかった理由は、大きさではありません。ご本人の不安そのものでも、ありません。場所と形の危険サイン——後交通動脈という破れやすい場所に、ブレブという不整がある。小さくても、この二つが重なると、私は軽く扱えません。ブレブは、こぶの壁が一部だけ薄くなっているサインのことがあり、そこが破れ目になりうるからです。私はこの方に、経過観察だけで終わらせず、治療も視野に入れて一緒に考えましょう、とお話ししました。もちろん、4mmという小ささを思えば、治療する側にもリスクがある。そこは、ごまかさずにお伝えしたうえでです。
ただ、これは「このこぶの、この場所と、この形だから」の答えです。同じ4mmでも、つるりと整っていて、破れにくい場所にあるこぶなら、私は迷わず「様子を見ましょう」と言います。小さいかどうかではなく、どこに、どんな形であるか。私が見ているのは、そこです。
所見は読めても、望みは読めない
最後まで残るのは、医学の判断と、ご本人の望みがずれるときの、あの静かな戸惑いです。同じ所見でも、「小さいうちに治してしまいたい」という方もいれば、「治療のほうが怖い。だから、しっかり見ていきたい」という方もいる。どちらの望みも、正しいのです。
所見と数字は、私が読みます。けれど、その人がどんな毎日を望むかは、その人にしか読めない。だから私は、方向は示しても、最後の一歩は一緒に踏み出します。この方が慎重な経過観察を選ばれたとしても、それはそれで、一つの誠実な答えだと、今でも思っています。
見ているから、待てる
小さい脳動脈瘤と言われたら、まず知ってほしいことがあります。小さいこぶの多くは、すぐにどうこうなるものではありません。だから、怖さで毎日を縮めてしまわないでください。それは、この病気がいちばん奪ってはいけないものだと、私は思っています。
その一方で、「小さいから」の一言だけで、安心も、心配も、決めつけないでほしいのです。場所を見てもらう。形を見てもらう。そして、変わっていないかを、そのつど確かめてもらう。見ているから、待てる。目を離さないからこそ、安心して待てる。放っておくのとは、まるで違います。「小さいから様子見」とだけ言われて、胸のどこかがざらついたままなら、別の医師に意見を聞くセカンドオピニオンも、遠慮のいらない一歩です。あなたの小さなこぶの答えは、大きさの数字だけでは決まりません。
よくある質問
小さい脳動脈瘤でも、破れることはありますか？
あります。ただし、小さいこぶの破れる確率は、全体としては高くありません。一方で、前交通動脈・後交通動脈・後方循環などの場所にあるものや、形がいびつでブレブのあるものは、小さくても破れやすくなります。サイズだけでは判断できません。ご自身の場合は主治医にご確認ください。
経過観察は、どのくらいの間隔で受ければよいですか？
一般には半年から1年ごとに、MRIなどの画像で確認することが多いです。こぶの場所や形によって間隔は変わります。大きくなったり形が変わったりした場合は、治療を考え直すことになります。経過観察は、けっして「放置」ではありません。変化を捉えるための、大切な見守りです。
小さいうちに治してしまった方が安心ではないですか？
動脈瘤の部位によっては、そのような場合もあります。ただし、治療そのものにもリスクがあるため、「小さいうちに」が常に正解とは限りません。場所・形・年齢・ご本人の希望を合わせて、治療と経過観察のどちらがその方に合うかを相談します。迷うときはセカンドオピニオンという道もあります。
脳動脈瘤・脳神経外科のご相談を、迷っている方へ
「自分の脳動脈瘤、手術すべきか迷っている」
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私が直接、お話を伺います。（相談・セカンドオピニオンの流れはこちら）
井上靖章（いのうえ やすあき）
脳神経外科医・医学博士。日本脳神経外科学会専門医・指導医、日本脳神経血管内治療学会専門医、日本脳卒中学会専門医。京都大学医学部卒業。米国メイヨークリニックでの研究研修、ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院フェローを経て、湖東記念病院 脳神経外科部長。開頭手術と脳血管内治療の両方を自分の手で行う「二刀流」の脳神経外科医。治療方針は、開頭手術・脳血管内治療・経過観察のすべてを並べて示すことを原則としている。