コイルを詰めた脳動脈瘤が、また膨らんできた——。脳動脈瘤の再発と言われたとき、もう一度コイル塞栓術等で詰めるのか、それとも開頭手術に切り替えるのか。開頭手術と脳血管内治療の両方を駆使する脳神経外科医が、再発した時の治療方針の決め方をお伝えします。
「また膨らんできた」と言われて
一度はふさいだはずの脳動脈瘤が、また膨らんでいる——。定期検査でそう告げられたとき、多くの方は、まず考えてしまいます。「前の治療は、失敗だったんでしょうか」と。
そうではありません。コイル塞栓術等による血管内治療は、一定の割合で再発が起こることを織り込んだうえで、定期的な検査で早めに見つけて対応していく治療です。再発は、想定の範囲内のできごと。失敗ではありません。そして、再発が分かった時点で、すぐに破れるわけでもありません。多くは画像の変化として、先に現れます。だから、慌てて決めなくて大丈夫です。
とはいえ、「ではどうするのか」は考えなければなりません。もう一度コイルを詰めるのか。フローダイバーターを含めたステントを駆使する方法もあります。それとも開頭手術に切り替えるのか。今日は、脳動脈瘤の再発という分かれ道で、私が何を見て決めているかをお話しします。
数年前に治療した、ひとつのこぶ
典型的な例として、ひとりの方の状況を思い浮かべてみます。
50代後半の女性です。数年前、未破裂の脳動脈瘤が見つかり、コイル塞栓術等による血管内治療を受けました。その時の選択は、妥当なものでした。足の付け根から通した細い管で、こぶの中にコイルを詰めてふさぐ——体への負担が小さく、理にかなった初回治療です。
ところが今回、定期的な脳血管撮影で、こぶの入り口（ネック）のあたりが再び造影されていました。詰めたコイルが時間とともに少し沈み込み、こぶの一部に血液の入る隙間ができていたのです。これをコイルコンパクションと呼びます。場所は内頚動脈と後交通動脈の分かれ目あたり。もともと入り口がやや広い、ワイドネックのこぶでした。
つまり、このこぶは「再発しやすい条件」を、初めから少し抱えていた。そこを読み解くことが、次の一手を決める鍵になります。
再発したとき、四つの道
脳動脈瘤の再発が見つかったとき、選択肢は大きく四つです。先に結論を言えば、「どれが正しいか」は再発の理由とその人の状態で変わります。
- 再コイル：もう一度コイルを追加して詰め直す。負担は小さいが、同じ条件のままだと、また再発することがある
- ステント併用コイル：ネックに網目状のステントを置いて支え、その上からコイルを詰める。広い入り口を補強できる
- 開頭クリッピング等：頭を開けて、こぶの根元をクリップで挟み、血流を遮断する。確実性が高い
- 経過観察：再発が小さく、安定していきそうなら、すぐに治療せず画像で見ていく
ここで大切なのは、「もう一度、同じことをする」とは限らないということです。再発したからまた同じ再コイル、と機械的に決めるわけではありません。
脳動脈瘤の再発、それぞれの利点と欠点
四つの道を、公平に並べてみます。再発の治療では、「もう繰り返したくない確実性」と「体への負担の小ささ」を、どう釣り合わせるかが軸になります。
まず、血管内でもう一度行う道（再コイル、ステント併用）です。頭を開けずにすみ、体への負担が小さいのが利点。一方で、再発の原因が入り口の広さそのものにある場合、ただ詰め直すだけでは、同じ轍を踏むことがあります。そこで、ステントで入り口を支える工夫が役立ちます。ただし、ステントを置くと、血のかたまりを防ぐ抗血小板薬（血をサラサラにする薬）を一定期間飲む必要が出てきます。
次に、開頭クリッピング等に切り替える道です。こぶの根元を直接クリップで挟むため、再発の少ない確実な方法です。ただし、一度コイルが入ったこぶは、周りが癒着していたり、コイルの塊があったりして、最初の手術より難しくなることがあります。また、体への負担も、血管内治療より大きくなります。
そして、経過観察です。再発がごく小さく、変化が緩やかなら、すぐに治療せず、定期的な画像検査で見ていくこともあります。治療には必ずリスクが伴うため、「今は動かない」が最善のときもあるのです。
数字の話もしておきます。従来のコイル塞栓術等では、治療した脳動脈瘤のおよそ1〜2割に再発・再治療が起こると報告されています。決して、まれなことではありません。だからこそ再発は「起こりうること」として、あらかじめフォローの仕組みに組み込まれているのです。こうした治療の一般的な説明は、日本脳神経血管内治療学会や日本脳神経外科学会の一般向け情報も参考になります。
「失敗ですか」と聞かれて
「前の治療は、失敗だったんでしょうか」
この方も、そう聞かれました。私はまず、その問いを受け止めるところから始めます。何年も「もう大丈夫」と思って暮らしてきた人にとって、再発の知らせは、これまでの安心を裏切られたように感じられる。けれど、それは違う。再発は織り込み済みのできごとで、定期検査は、まさにこの瞬間のためにありました。「見つかったのは、ちゃんと見ていたからです」——まず、それを伝えます。
不安が少しほどけてから、私は画像に戻ります。このとき私が見るのは、「再発したこぶ」そのものよりも、なぜ再発したのかです。入り口が広かったのか。初回の詰まり具合はどうだったか。血液が、どの向きから当たっているか。原因が見えると、次の一手は変わります。入り口の広さが原因なら、ただ詰め直すのではなく、そこを支える工夫がいる。同じ轍を踏まないために、再発の理由を読む。それが、再発治療の出発点です。
この方のこぶは、もともと入り口がやや広かった。だから私は、「もう一度、同じように詰めるだけ」では、いずれまた同じ場所が再発しうると考えました。
同じ轍を踏まないために
では、血管内でもう一度行うか、開頭クリッピング等に切り替えるか。
原因が入り口の広さにある以上、選ぶべきは「ただの再コイル」ではなく、ネックを支え直す血管内治療か、根元から確実に挟む開頭か、の二つでした。どちらも、私自身の手で行える治療です。だからこそ、デバイスの都合ではなく、この方にとっての最善で選べる。
最後の決め手にしたのは、その人の年齢と、全身の状態と、どこまで体への負担を引き受けられるかでした。この方は50代後半で、全身の状態も良く、できれば開頭は避けたいという希望がありました。ネックを支えるステント併用なら、頭を開けずに、再発の原因そのものに手を当てられる。抗血小板薬を一定期間続ける必要はあるけれど、それは引き受けられる範囲でした。最終的に、私たちはこの道を選びました。
ただ、これは「この方だから」の答えです。もっとお若い方でこれから妊娠・出産などを計画されるような患者さんの場合、私はむしろ、繰り返しを避けるために、一度で確実な開頭をお勧めしたかもしれない。再発した部分と分枝との関係しだいでは、血流ごと作り替える発想（フローダイバーター等）に切り替えることも考えます。同じ再発でも、選ぶ道は人によって逆になる。
迷ったのは、術式よりも「いつやるか」でした。再発はまだ小さく、もう少し画像で様子を見て、本当に進むかどうかを確かめてから動く、という道も十分にありえたからです。迷った末に、入り口の広さと造影の変化を見て、今回は動くことを選びました。あの時もう半年待っていたら、と——今でも時々、考えます。
再発は、行き止まりではない
再発と言われると、振り出しに戻ったように感じるかもしれません。けれど、そうではありません。再発が分かったということは、もう一度、より良い手を選び直せるということです。一度目より、こぶのことも、その人の体のことも、ずっとよく分かっている。
そして、答えは一つではありません。もう一度コイルを詰める方もいれば、開頭に切り替える方も、しばらく見守る方もいます。前の治療を受けた病院と、別の医師の意見——セカンドオピニオン——が違っても、それはどちらかが間違っているのではなく、グレーな分かれ道だからです。前を向くのに必要なのは、再発をなかったことにすることではなく、もう一度ていねいに選び直すこと。その選び直しの手伝いなら、私はいくらでもできます。
よくある質問
コイルで治療した脳動脈瘤が再発しました。前の治療は失敗だったのですか？
いいえ。コイル塞栓術等は、一定の割合で再発が起こることを前提に、定期検査で早めに見つけて対応していく治療です。再発が見つかったのは、きちんとフォローできている証拠でもあります。再治療の方針は主治医にご相談ください。
再発したら、また同じコイル治療になりますか？
必ずしも同じではありません。再発の原因（入り口の広さなど）によって、ステントを併用したり、開頭手術に切り替えたりします。原因に合わせて方法を選び直すのが一般的です。迷うときはセカンドオピニオンという道もあります。
再発した脳動脈瘤は、すぐ破裂しますか？
多くは画像の変化として先に現れ、すぐに破裂するわけではありません。慌てず次の治療を相談できることが多いものの、変化の早さによります。ご自身の場合は主治医にご確認ください。
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脳神経外科医 井上靖章が直接お話を伺います。お気軽にご相談ください。
井上靖章（いのうえ やすあき）
脳神経外科医・医学博士。日本脳神経外科学会専門医・指導医、日本脳神経血管内治療学会専門医、日本脳卒中学会専門医。京都大学医学部卒業。米国メイヨークリニック留学、ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院フェローを経て、33歳で脳神経外科部長・脳卒中センター長就任。2026年7月より湖東記念病院脳神経外科部長。顕微鏡下手術と血管内手術の両方を駆使して、患者さんの人生に寄り添う医療を実践している。